对宮若市综合性最高层

单亲医疗费支付申请书

最后更新日期:

格式的名称

单亲医疗费支付申请书

手续的种类

县外接受诊断时需要的医疗费的个人负担差额申请

说明事项

在被接受县外诊断的、医疗证被发行之前被接受诊断的变成对象。

 

申请书打印,请活用。

请用A4的表格进行印刷。

附件

・保险证的复印件

・医院的发票

・疗养费支付证明(国民健康保险的加入不需要)

・银行存折的复印件(家长的名义)

 
 

下载格式


申请需要的东西・保险证的复印件、医院的发票、疗养费支付证明(国民健康保险的加入不需要)、银行存折的复印件(家长的名义)

下载 单亲医疗费支付申请书PDF(PDF:55.6千字节)
下载 疗养费支付证明PDF(PDF:71.9千字节)
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(ID:446347)
宮若市政府机关 〒823-0011  福冈县宫若市宫田29门牌1   Tel:0949-32-0510(代表)Fax:0949-32-9430  

[办公时间] 到从星期一到星期五的从上午8点30分到下午5点15分(星期六·日·节假日,年末年初之外的)

※只市民科窗口(各种证明发行)到下午7点15分时间延长每个星期四

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